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野並どうぶつ病院

TEL 052-896-1123   FAX 052-896-1171   E-mail info@nonami-ah.com

初診ネット受付

初診ネット受付の対応時間は午前9時30分〜12時、午後4時30分〜7時まで。以下の問診票を記入後、ネット受付を行なってください。
初診の方もネットで受付ができるようになりました。こちらで登録をしていただければ、初診の方でもお家にいながら受付が可能です。
初診の方は以下の手順で受付をお願いいたいします。

初診受付方法

  1. ページ下部にある問診票に記入してください。
  2. その後「ネットで受付」を実施してください。「ネットで受付」の詳細に関してはホームページに専用ページがございますのでご確認ください。
  3. 順番が近づいてきましたらこちらからお電話させていただきます。お電話後15分から20分を目安に病院にいらしてください。
  4. 病院に来られましたらスタッフに「初診ネット受付」をしていることを伝えてください。
  5. 「初診ネットで受付」専用問診票をお渡ししますので、ご住所と電話番号の記入をお願いします。
  6. 順番がきましたら診察室にご案内いたします。

注意事項

問診票

飼い主様について

飼い主様氏名必須
飼い主様氏名 ふりがな必須
携帯電話必須
メールアドレス必須
職業
趣味

ペットについて

名前必須
犬の種類、猫の種類必須 犬の種類 

猫の種類 
誕生日はわかりますか必須  

(おおよそ 歳)
性別必須


今日はどうされましたか必須



具合が悪いとお答えいただいた方にお聞きします。

1 具体的にはどのような症状でしょうか。

2 いつごろからでしょうか

3 現在の元気と食欲はいかがでしょうか

いつも食べているフードは何ですか必須

犬猫用フード

その他

いつもいる場所はどこですか
(屋内と屋外の比率
ペット保険に入っていますか必須 (保険会社名
どのようにしてお家にきましたか必須




いつ頃お家に来ましたか必須
ワクチンの予防接種はしていますか必須
接種年月日

接種年月日

接種年月日

フィラリア予防はしていますか(ワンちゃんのみ)
ノミ予防はしていますか必須
過去に病気はありますか必須
当院をどこでお知りになりましたか必須 様より




ワクチンやフィラリア予防、お知らせなどのダイレクトメールを郵送してもよろしいですか必須

お客様からいただいた個人情報は当院が責任をもって安全に蓄積・保管し、第三者に譲渡・提供することはございません。

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〒468-0045
名古屋市天白区野並3丁目484

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